Wie groß ist das Problem „Betrug im Gesundheitswesen“ wirklich? Können Sie uns eine Vorstellung der Dimension geben?

Im Betrachtungszeitraum 2022/23 sprechen wir über rund 200 Millionen Euro an potenziellen Betrugsschäden. Laut GKV-Spitzenverband entspricht das einem Anstieg um 34 % im Vergleich zu den Vorjahren. Gemessen am gesamten Gesundheitsbudget wirkt diese Summe zunächst relativ klein. Für einzelne Krankenkassen bedeutet sie jedoch erhebliche operative Belastungen: Verdachtsfälle müssen geprüft, Dokumentationen ausgewertet und Versicherte kontaktiert werden. Hinzu kommt eine hohe Dunkelziffer, da viele Fälle gar nicht erkannt werden. Ein wesentlicher Aspekt wird häufig unterschätzt: Der Schaden betrifft nicht nur das System insgesamt, sondern auch die betroffene versicherte Person ganz konkret. Wenn Leistung falsch oder unvollständig erbracht wird, leidet die Versorgungssituation der betroffenen Menschen unmittelbar dadurch. Das eigentliche Problem ist daher weniger die einzelne Schadenssumme, sondern die Auswirkungen auf alle Ebenen der Versorgung: Versicherte, Krankenkassen, Versorgende und die Stabilität des Systems insgesamt.^[1]

Welche Formen von Betrug sind besonders häufig oder besonders schädlich für das System?

Insbesondere im Sektor Pflege, Pflegehilfsmittel, Häusliche Krankenpflege und Arzneimittel gibt es viele falsche Abrechnungen. Wenn wir den Faktor Betrug kurz ausklammern, zeigt sich schon: Die Versorgung ist komplex und fehleranfällig. Es gilt nicht nur zu wissen, wie und was versorgt wird, sondern auch Überschneidungen und Vorversorgungen zu erkennen, die ggf. die aktuelle Leistung schon abdecken. Hier entstehen viele Fehlerquellen, die erkannt und vermieden werden könnten. Wenn man den Faktor Betrug jetzt wieder ins Spiel bringt, ergeben sich ganz klare Betrugsmuster. Das sind Lücken im System, im Versorgungsalltag, die erkannt und genutzt werden – nicht nur von einzelnen Leistungserbringern, teilweise sogar im Rahmen „bandenhaft“ organisierten Vorgehens. Oft werden Versicherte getäuscht, damit Leistungen abgerechnet werden können, die nie erbracht wurden.

Findet der Betrug nur bei materiellen Dingen statt oder ist auch die Pflege davon betroffen?

Nein, der Betrug findet sowohl bei Sachleistungen als auch bei Pflegeleistungen statt. Ein materielles Beispiel ist die sogenannte Pflegebox, die zum Verbrauch bestimmtes Material wie Handschuhe und Desinfektionsmittel im Wert von 42 € enthält. Die Box kann vom Versicherten individuell oder vom Leistungserbringer pauschal zusammengestellt werden. Häufig enthalten die Boxen jedoch nicht den vollen vorgesehenen Inhalt oder sind deutlich weniger wert. Das Schlimme: Gerade älteren Menschen oder pflegenden Angehörigen fällt das oft nicht auf oder sie melden es nicht. Dabei fehlt häufig wichtiges Material, um eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten.

Eine andere Ausprägung ist der direkte Betrug am Versicherten. Da werden beispielsweise fünfstündige Hausbesuche abgerechnet, aber real wurde nur eine Stunde geleistet. Teilweise ist das verheerend, weil Versicherte Angst haben, dies zu melden oder den Umfang nicht nachvollziehen können.

Wer trägt die Hauptlast des Schadens – Krankenkassen, Beitragszahler oder auch Patienten und Patientinnen?

Im Grunde leidet das ganze System. Es beruht auf Beitragszahlungen, also tragen die Beitragszahler letztlich die Kosten. Die Krankenkassen stehen zusätzlich unter Druck: Ihnen fehlt es ohnehin an Geld sowie Personal und durch die aufwendige Betrugsbearbeitung verschärft sich die Situation weiter. Für Krankenkassen entsteht dadurch vor allem ein massiver administrativer Aufwand, da jeder Verdachtsfall einzeln von Hand geprüft werden muss. Außerdem ist die Auswirkung auf Versicherte ein deutliches Problem. Wenn Leistungen nicht korrekt erbracht werden, entsteht nicht nur wirtschaftlicher Schaden, sondern auch ein Versorgungsproblem. Hinzu kommt, dass Nachfragen der Krankenkassen bei der Aufbereitung von Verdachtsfällen bei den Versicherten zu Verunsicherungen führen können.

Wie gehen Krankenkassen bislang gegen Betrug vor – und wo stoßen diese Verfahren an ihre Grenzen?

Der klassische Ansatz ist die nachgelagerte Abrechnungskontrolle. Die Krankenkassen haben bislang kaum Mittel, um dem Problem Herr zu werden. Hinweise auf Betrug nehmen stetig zu und die Dunkelziffer ist hoch. Viele Verdachtsfälle können die Krankenkassen kaum nachverfolgen und auch die zuständigen Ermittlungsstellen – etwa die Polizei – sind überlastet. Ein gängiges Verfahren ist die Abrechnungskontrolle, also der Abgleich zwischen abgerechneten und verordneten Leistungen. Diese Analysen sind jedoch aufwändig. Natürlich wird in Verdachtsfällen auch während laufender Prozesse nachgehakt, was allerdings unterschiedliche Hürden mit sich bringt, wie beispielsweise die Abhängigkeit von der Erreichbarkeit der Versicherten sowie der Leistungserbringer.

Zusätzlich sind diese Verfahren sehr personalintensiv und oft erst dann möglich, wenn der Schaden bereits entstanden ist. Viele Krankenkassen stehen deshalb vor der Frage: Welche Fälle lassen sich überhaupt noch wirtschaftlich verfolgen? Gerade deshalb wird eine präventive Betrugserkennung zunehmend relevant.

Betrug zu erkennen ist das eine – ihn gar nicht erst entstehen zu lassen das andere. Der Weg zu wirksamer Prävention beginnt mit der intelligenten Nutzung vorhandener Versorgungs- und Abrechnungsdaten.

Mit AVIDA.ComplianceAssurance entwickelt die HMM Deutschland derzeit ein System, das genau hier ansetzt: Krankenkassen sollen künftig dabei unterstützt werden, Auffälligkeiten bereits während laufender Versorgungsprozesse zu erkennen und gezielt zu prüfen, bevor wirtschaftliche Schäden entstehen oder Versicherte Nachteile in ihrer Versorgung erfahren. Wie AVIDA.Fraud Detect in der Praxis funktionieren wird und welchen konkreten Nutzen datenbasierte Präventionssysteme für Krankenkassen bieten können, zeigen wir im zweiten Teil der Interviewreihe.

^[1] https://geschaeftsbericht.gkv-spitzenverband.de/verband/fehlverhaltensstelle